戴永生名老中医治疗慢性胰腺炎医案一则

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患者田仁凯，男，26岁，五官科医师，因“反复中上腹疼痛1月” 于2012年12月07日就诊，西医诊断：胰腺炎，于四十四医院住院一周，病情稳定后要求中医治疗。刻下：中上腹冷痛，手足心冷，大便干，排出不畅，血淀粉酶1961U/L，舌淡，齿痕舌，中根苔微黄腻，脉缓，四诊合参，此属腹痛（肝脾不和兼湿浊中阻证），治以温中散寒，调和肝脾，祛湿通腑，方用温中汤、四逆散合厚朴三物汤加减，药用：南沙参12g，炮姜6g，茯苓12g，甘草3g，厚朴12g，枳实9g，酒制大黄5g，柴胡9g，香附9g，苏梗9g，蒲公英15g，黄柏9g，3剂水煎，日1剂分3次温服；二诊：服方后痛减，舌淡，齿痕舌，根苔微黄腻，脉缓，守上方加黄连3g、佛手12g以加强清热祛湿、疏肝理气之功，5剂水煎，日1剂分3次温服；三诊：服方后腹痛明显减轻，神倦乏力，进食稍多则感胃脘胀满不适，复查血淀粉酶886U/L较一诊明显下降，舌红，齿痕，苔偏右薄黄，脉缓无力，因中焦湿热渐去，去二诊方中黄连、黄柏，加白芍、香橼皮以酸敛肝阴，疏肝理脾，7剂水煎，日1剂分3次温服；四诊：无腹痛，感腰部酸痛，时有耳鸣，双上肢怕冷，偶有胃脘胀，大便正常，血淀粉酶降至879U/L，舌尖红，中苔黄厚，脉弦缓，此时脾病及肾，治疗上以健脾补肾为法，方用平胃散、枳术丸、一安散加味，拟方：苏梗9g，香附12g，白术12g，枳壳9g，苍术9g,，厚朴12g，陈皮12g，甘草3g，杜仲12g，橘核9g，蒲公英15g，柴胡9g，酒制大黄4g，赤芍5g，7剂水煎，日1剂分3次温服；五诊：无腹痛、腹胀，腰痛减轻，偶有耳鸣，口角生疮，尿淀粉酶已基本正常（1415.0U/L），嫩舌，舌质淡红，苔薄白，疗效显著，脉弦缓，以补土伏火为法，方用四君子汤、平胃散合封髓丹加味，拟方南沙参15g，白术12g，茯苓12g，甘草3g，黄柏9g，苍术9g，厚朴12g，砂仁9g，陈皮12g，苏梗9g，香附12g，山药12g，10剂水煎，日1剂分3次温服，巩固治疗，并嘱其完善血淀粉酶检查。通过这一病例，我重新复习了慢性胰腺炎的中西医概念及治疗，现做小结如下：一、西医认识：该病例西医诊断为慢性胰腺炎（CP），其是指由于各种不同病因引起胰腺组织结构和功能持续性损害、胰腺组织节段性弥漫性地发生慢性进行性炎症，胰腺泡和胰岛组织萎缩，胰腺实质广泛纤维化、钙化及胰腺导管串珠样改变等不可逆的胰腺实质破坏。CP病因复杂，包括胆管疾病、乙醇中毒、胰管梗阻、吸烟、遗传、自身免疫、营养不良、高钙、高脂、急性胰腺炎等。临床以反复发作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全为主要症状，可伴有胰岛分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石和胰腺假性囊肿形成。西医常见的治疗方法有外科手术治疗、内镜治疗、药物的胰酶替代治疗等，治疗仅限于缓解症状或对其并发症的处理，疗效并不理想，属于消化系统的一种难治性疾病，临床颇为棘手。二、中医认识：1、病名：由于中医的五脏六腑理论中对“胰”的概念没有明确的记载，所以在中医文献中没有慢性胰腺炎的中医病名及专门论述，根据其临床表现，多属于中医“腹痛”、“胁痛”、“胃脘痛”、“泄泻”、“痞证”、“症瘕积聚”等范畴。《素问·六元正纪大论篇》曰“民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下”，又如《灵枢·厥病》篇中有“痛如以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，以上记述类似慢性胰腺炎疼痛的特征，目前以“腹痛”命名该病较多。2、病因病机：现代中医认为慢性胰腺炎的发生与四个因素相关：（1）外感时邪。如伤于暑热或寒邪不解或湿热壅滞传导失职，腑气不通，不通则痛。（2）饮食不节。暴饮暴食，饮食偏嗜，饮食不洁均可伤及脾胃，阻遏脾阳，脾失健运，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。（3）情志失调。长期忧思、抑郁、恼怒等情志刺激，必伤及肝脾而致肝疏泄功能失常，气机不畅，气滞而痛，肝木郁克脾土而肝脾不和，脾气不升影响脏腑气机，腑气通降不利而发生腹痛；或气滞血行不畅、跌扑损伤、络脉瘀阻及腹部手术血络损伤，均可形成腹部瘀血而发腹痛。（4）阳气素虚，素体脾阳不振或过食寒凉之品，损伤脾阳寒湿内停，脾阳衰微，气血不足，不能温养脏腑，不荣则痛。总之，本病为病性属虚实夹杂，以实为主，病机之本为脾胃虚弱，肝脾不调，其标为湿热、食积、气滞、血瘀及痰浊，病位不离肝、胆（胰）和脾胃，故多选用疏肝理气、健脾和胃、清热化湿、活血化瘀的方药进行治疗。三、针对该病例的学习体会：该患者平素工作繁忙，饮食不节，长而以往，肝脾受累，肝失疏泄，气机不畅，木郁克土，肝脾不和，脾失健运，湿浊中阻，阻遏脾阳，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛脾气不升，故症见中上腹冷痛，手足心冷，大便干，排出不畅；舌淡有齿痕，中根苔微黄腻，脉缓为脾虚湿阻之征，四诊合参，本病属腹痛（肝脾不和兼湿浊中阻证），故一诊、二诊以温中散寒，调和肝脾，祛湿通腑为法，方用温中汤、四逆散合厚朴三物汤。因脾喜燥恶润，治疗上需顺应脾的这一属性，故在二诊方中加用黄连联合黄柏、蒲公英以清热燥湿；湿阻气机不畅，故加用佛手以理气。三诊时黄腻苔已转为薄苔，腹痛明显减轻，因肝脾不调，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机阻滞，故进食稍多则感胃脘胀满不适，故去黄连、黄柏，加白芍、香橼皮以酸敛肝阴，疏肝理脾。四诊，脾病及肾，症见腰部酸痛、时有耳鸣，故以健脾补肾为法，方用平胃散、枳术丸、一安散加味，因病久多瘀，因此加用赤芍活血化瘀。五诊，患者口角生疮，系土虚火浮之征，故在健脾基础上加用封随丹，补土伏火。本病的治疗特点：（1）充分体现中医整体观念和辩证论治的思想，通过辩证施治提高了用药的准确性，除缓解了患者的临床症状外，对西医微观检测指标也有明显的改善作用；（2）灵活的运用了中医八大治法中的和法（四逆散）、补法（四君子汤、枳白丸、封隋丹、一安散）、温法（理中汤）、清法（黄连、黄柏、蒲公英的运用）、下法（厚朴三物汤）、消法（平胃散）；（3）内伤脾胃，百病由生，在整个治疗过程中贯穿了导师“凡病人重顾护后天之本”的学术思想；（4）从肝脾论治，顺应各脏腑的生理特点遣方用药，并注意五脏疾病之间的传变；（5）本病病程较长，痰湿阻滞，瘀血内生，且久病必瘀，适时加入活血化瘀之品，注重对瘀的调治；（6）深化了大黄在本病的治疗作用，大黄具有泻下攻积、活血逐瘀、清热散结之功，现代药理研究发现其对胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶活性有明显的抑制作用，辅以健脾、益气等药物，共奏祛邪扶正之功，使祛邪而不伤正，扶正而不留邪。